FICHA DE INSCRIPCIÓN – INFORMACIÓN GENERAL

Apellidos

Nombre

DNI

Turno

Inscripcion A: Inscripcion A: Carrera Certificación Actualizaciones Diplomados otros

Lugar de Nacimiento

Fecha de nacimiento

Dirección de correo electrónico:

Edad:

Domicilio:

Distrito:

Teléfono fijo:

Numero celular:

Carnet Sanidad Nº

Seguro Nº

Centro de Trabajo:

Centro de trabajo:

Nombre o Razón Social:

Dirección:

Cargo

9. Estudios Realizados Primaria:

Primaria

Grado

Fecha primaria:

Nombre del colegio primaria :

Estudios realizados secundaria:

Año:

Fecha:

Nombre colegio Secundaria:

Estudios Superiores

Faculdad de:

ciclo

Universidad:

Otros: